La precaria atención social en los cuidados paliativos en la sanidad pública

Las personas que padecen cáncer en fase terminal pueden experimentar problemas psicosociales graves cuyos efectos disruptivos también alcanzan a sus familiares. Las dificultades de los pacientes y las de sus familias se multiplican  al aumentar la necesidad de cuidados y por el enorme impacto emocional que supone afrontar el fin de la  vida o la pérdida del ser querido; abordar esta complejidad, en las distintas dimensiones presentes, física, psíquica, social y espiritual, requiere una atención paliativa especializada en el marco de un equipo multidisciplinar.

El derecho a recibir  atención paliativa está reconocido en la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud (2003) y también se contempla en la Cartera de Servicios Comunes del sistema sanitario.  Para llevarla a cabo, se han ido creando unidades hospitalarias y equipos de cuidados paliativos domiciliarios que son potenciados por la asistencia prestada desde la atención primaria, pero su desarrollo  ha sido desigual  puesto que, actualmente, sólo el 50% de los pacientes terminales en España tiene acceso a estos servicios.

En esta atención paliativa el  abordaje  de la dimensión social ofrece deficiencias igualmente  considerables; según un informe de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos, hecho público recientemente, sólo el 25% de los dispositivos cuentan con una trabajadora social; el 48,1% de las profesionales no tiene formación avanzada y un 50% debe compaginar esta actividad con sus cometidos en otros equipos o servicios. El trabajo social en este ámbito es claramente insuficiente, con una media de 1 trabajador social por cada 226.332 habitantes; esta escasa representación es aún más considerable en comunidades como Aragón (439.282) Navarra (640.476) o Castilla-La Mancha (1.000.000). A pesar de la tendencia creciente a incorporar a estas profesionales a los equipos de cuidados paliativos no deja de ser preocupante que se esté produciendo básicamente bajo la fórmula del convenio con entidades privadas. Esta forma de inclusión aleja a las trabajadoras sociales del resto de profesionales sanitarios desaprovechándose las sinergias que se generan en los equipos asistenciales, por lo que las actuaciones  quedan al margen  y a criterio de otros.

Frente a este estado de cosas, la formación especializada en trabajo social sanitario proporciona a las trabajadoras sociales un corpus teórico común que sirve de elemento homogeneizador de la práctica, en el abordaje del cáncer en general y en los cuidados paliativos en particular, en los distintos ámbitos asistenciales. Las intervenciones deben estar fundamentadas en un diagnostico social sanitario, instrumento propio y exclusivo de estas profesionales; los procedimientos y los procesos a seguir en cada caso deben establecerse previamente, así como es obligado identificar los servicios que prestan las trabajadoras sociales  sanitarias, en una práctica basada en la evidencia. Paralelamente, hay que generar estudios   clínicos para poder sustentar la incorporación de trabajadores sociales sanitarios a los equipos asistenciales. No hay atajos, se trata de un esfuerzo titánico, para  las profesionales saturadas  por múltiples demandas, pero necesario  ya que sin este impulso no será posible alcanzar un verdadero reconocimiento ni el deseado desarrollo de la profesión en el sistema sanitario público.

Santa Cruz de Tenerife, 28  de julio de 2016- María C. Abreu

 

El trabajo social sanitario ante la medicalización de los problemas sociales

Los psicofármacos constituyen la principal herramienta para tratar a las personas que padecen ansiedad y depresión. Debido a que los estudios vienen señalando las limitaciones de este abordaje las sociedades científicas reclaman que su uso debe darse en combinación con las terapias psicológicas. La efectividad de las intervenciones psicológicas en el tratamiento de la depresión,  y en el de la ansiedad asociada, cuenta con una abundante evidencia en un amplio espectro de enfermedades (por ejemplo, la terapia cognitivo-conductual en pacientes con cáncer). En 2007, una revisión sistemática de la efectividad de estas terapias, realizada por la Cochrane, determinó que había  una respuesta clínica favorable en un 46% de los pacientes que fueron tratados con terapia cognitivo-conductual, si bien faltan estudios sobre sus efectos a largo plazo. Con respecto  a las psicoterapias de base psicodinámica  y las terapias de apoyo aún es necesario seguir investigando. La guía NICE recomienda la autoayuda guiada basada en la terapia cognitivo conductual, el asesoramiento (counseling) y la psicoterapia breve. Igualmente, las técnicas de relajación han mostrado efectos beneficiosos en la reducción de la ansiedad y del estrés psicosocial que suelen ir asociados a la depresión, mientras que otras investigaciones, aún no concluyentes, señalan la efectividad del ejercicio físico en el abordaje de la depresión leve y moderada en un programa estructurado de ejercicio grupal.

Lo que  esta situación pone de manifiesto es la supremacía del modelo biomédico de atención  a la ansiedad y depresión, en cuya génesis y desarrollo los factores socioeconómicos tienen un peso relevante dándose una mayor prevalencia en personas con bajo nivel de cualificación y de ingresos.   Pero lo que ha ocurrido es  que se han trasladado las causas, antes atribuidas a factores sociales y del entorno, a los factores genéticos y a determinadas deficiencias neuroquímicas del cerebro. Si estas disfunciones tienen una base orgánica pueden ser entonces corregidas o, al menos paliadas, con la prescripción de fármacos. Lo que ha conducido, por extensión, a la medicalización del cualquier sufrimiento originado por la pobreza, la desigualdad social, el maltrato e incluso del malestar  derivado de las demandas de la vida cotidiana.

El modelo biomédico es considerado como el único enfoque posible de atención a la enfermedad y al malestar psicosocial  detentando una abrumadora hegemonía académica, científica e institucional. Debido a la supremacía de este modelo, el trabajo social sanitario es constreñido y forzado a una presencia marginal en las instituciones sanitarias  limitándose mayormente a actuaciones puntuales cuando los efectos de los problemas sociales en las personas alcanzan una dimensión de gravedad.

Los propios trabajadores sociales sanitarios pueden contribuir a reforzar esta supremacía mediante la sumisión a sus postulados, ejerciendo un papel más paternalista  con los usuarios y promoviendo el tratamiento con psicofármacos como la única opción terapéutica. Frente al determinismo y al individualismo inherente al modelo biomédico, los trabajadores sociales sanitarios otorgan mayor relevancia al estudio de la tensión dinámica que existe entre la psique y el entorno. El procedimiento para el abordaje es la aproximación individual, propiciando el insight y la valoración del entorno y las redes sociales del individuo. En el modelo psicosocial la acción puede desarrollarse desde las tres dimensiones propuestas por Hamilton, es decir, desde la atención directa, del abordaje del entorno y desde la administración y gestión de apoyos (gestión de caso). El trabajo social sanitario puede ayudar a las personas a mejorar sus mecanismos de afrontamiento y también ofrecer atenciones tempranas y preventivas, actuando sobre los determinantes sociales de la salud. Algunos estudios (Fraser et al, 2004; Hawkins, 2009; Leroy, 2004) van dirigidos a demostrar la efectividad de este tipo de intervenciones en la auto regulación de las emociones, el incremento de la conducta prosocial en los jóvenes, la calidad de las relaciones interpersonales etc. La cuestión es que los presupuestos sanitarios son cada vez más elevados mientras paralelamente disminuyen aquellos destinados a programas sociales preventivos.

Santa Cruz de Tenerife, 25 de febrero de 2016 – María Concepción Abreu Velázquez